『兵庫県市立加西病院は中核病院として立派に安定成長されるであろうと確信しております』（長隆）
兵庫県市立加西病院は中核病院として立派に安定成長されるであろうと確信しております。雑誌『新医療』に『自治体病院の医師喪失リスクの回避』（平成２０年４月号）と題した山邊 裕院長の論考は実績を踏まえた説得力あるご意見です。
総務省公立病院改革の優等生です。絶賛される研修制度です。（以下市立加西病院ホームページより抜粋）
臨床研修
（初期研修）
臨床研修制度のマッチングは、本院の身上である教育研修への熱意が試される試金石です。本院を見学して、この病院で２年間の研修生活を送りたいと思ってくれる医師の卵達がいるかどうか、私達病院は選ばれる立場です。今年も６名の新臨床研修医が病院で活躍してくれることになりました。本院の誇りとするところです。彼等への一層質の高い研修を提供することを肝に銘じるものです。
（後期研修）
臨床研修と共に、病院の将来を決定する存在として後期研修医の重要性がクローズアップされてきました。昨年度は８名の後期研修医を受け入れ認定医資格の取得や院外施設への派遣研修を行うなど後期研修に力を入れました。平成２０年度も６名の後期研修医を受け入れることが出来ることに、喜びと責任を感じるところです』
（兵庫県市立加西病院 HP より）
就任５年目を迎えて
平成２０年４月１日
山邊 裕
院長として五年目を迎えます。あっと言う間の年月です。
昨年度は、全国の病院に広がる勤務医不足、救急体制の維持困難、医療費抑制の中での安全要求とコストの増大、医療者のモチベーションを挫く社会的出来事の数々など、日本の病院医療を押し流す激流に対した日々でした。そのようななか高名な第三者委員を任じて開かれた『市立加西病院あり方検討委員会』では本院がこれまで進んできた道に高い評価が与えられ、職員一同報われる思いでした。
今年度も容易ではない道程と思われます。現場に改革疲れが広がる中で強行される医療縮小に向けた制度改造、依然として厳しい常勤医招聘、崩壊に向いつつある地域救急医療体制の負苛、そして自治体病院にとっては総務省『公立病院改革ガイドライン』への対応と、昨年度にも増して病院を担う医療者の困難が予測されます。この困難に立ち向かい、職員にとって働き甲斐のある病院を作りたいと決意を新たにします。市民に満足される医療は職員自身が満足して働ける職場であってこそ、と考えています。
【マタニティ・センター】
昨年の最大のニュースはマタニティ・センターの再開です。贅沢な広さを持った個室を中心に素晴らしいお産の環境が整いました。お産再開を求めた２万１０００人の市民署名に応えることができ喜ばしい限りです。現状ではリスクが少なく通常分娩が予定される妊婦さんに限らせて頂いています。院内で新生児の泣き声が聞かれるのは医療者としてのモチベーションを高めてくれます。また産婦人科の常勤医がいることで、腹痛を診る診療科にとって子宮外妊娠など処置困難な疾患に応援が得られることも大きな価値です。
【医療機器】
手術に関して、傷口が小さく入院期間も短くて済む内視鏡手術のための装置を充実し、実施件数が増加しています。消化器では、負担の少ない径鼻胃カメラも２本目を導入し、内視鏡処置の必要の無い人間ドックを中心に対象を広げています。超音波内視鏡が導入され、内視鏡的胃癌切除術などの適応診断が精密になりました。整形外科領域では、骨粗鬆症の診断装置を更新しました。健診領域では、最高精度を誇る乳癌診断のマンモグラフィを導入しました。
【アメニティ】
小さな改善と思われるかもしれませんが、患者さんからの要望にお応えして、全入院トイレにペーパータオルを設置しました。職員で組織する診療部会から出された答申で実現しました。現在の診療報酬制度ではこのような患者さんへのアメニティ費用は全て病院の負担となります。コスト削減がやかましく言われる昨今ですが、良い療養環境を実現したいと願う職員の心意気による採用です。また下記に述べる TQM 活動により、外来待ち時間が有効利用されるよう工夫し、患者さんに優しい病院をつくろうと努力しています。
【病院機能評価の認定】
平成１９年２月に受審した病院機能評価で５００以上の項目のなか、７項目の指摘事項を受けました。それらへの対応を行い、平成２０年１月に訪問審査にて確認を受け、見事認定を受けることができました。病院機能評価に認定されたことは患者さんに顔を向けて取り組んでいる病院であることの証明です。病院を良くしたいと思う全職員の努力に深く感謝すると共に、向上した体制で患者さんのためにより良い医療が行えるよう努力を続けたいと思います。
【臨床研修（初期研修）】
臨床研修制度のマッチングは、本院の身上である教育研修への熱意が試される試金石です。本院を見学して、この病院で２年間の研修生活を送りたいと思ってくれる医師の卵達がいるかどうか、私達病院は選ばれる立場です。今年も６名の新臨床研修医が病院で活躍してくれることになりました。本院の誇りとするところです。彼等への一層質の高い研修を提供することを肝に銘じるものです。
【後期研修】
臨床研修と共に、病院の将来を決定する存在として後期研修医の重要性がクローズアップされてきました。昨年度は８名の後期研修医を受け入れ認定医資格の取得や院外施設への派遣研修を行うなど後期研修に力を入れました。平成２０年度も６名の後期研修医を受け入れることが出来ることに、喜びと責任を感じるところです。
【病院あり方検討委員会】
昨年冬から年度末に計３回加西病院のあり方検討会がもたれました。第三者委員をお願いしたのは、全国の自治体病院で盛んに開催されるようになったあり方検討において主導的な役割を果たされてきた先生方です。加西病院が研修病院としての取り組みに成功していることが高く評価され、公営で持続可能な経営改善を目指すべきこと、加西の地で中核病院を目指して発展に取り組むべきことなど、加西病院にとって建設的な数々の提言がなされました。
【 TQM 活動】
TQM 活動（トータル クオリティ マネージメント）は職員による草の根運動で、医療環境や働くシステムを良くして患者さんの役に立てようという取り組みです。昨年度、二年目が終了しました。３月の成果発表会では、面白すぎる活動報告のプレゼンテーションに参加者は笑いの渦となりました。今年度も、療養環境改善に、院内システムの改善に、部署間協力に、経営改善にと TQM 活動は職員自身が自ら楽しみながら患者さんに思い遣りの有る病院を作り上げてゆく力になってゆくと信じています。
【ホスピタル・フェア】
市民に向けて開かれた病院の活動であるホスピタル・フェアも昨年は第４回となりました。これまで以上に楽しく多彩な催しを行い、市民の参加者も増えした。昨年度は、院内研究発表会をフェアと独立して行うこととし、６月にフェアを開催しました。この試みは成功で、フェアがより充実し、参加数の増えた市民と病院職員の交流が盛り上がりました。参加者アンケートの評価も高いものでした。フェアの開催のために長い準備を行い、当日ボランティアとして市民との交流に尽くして頂いた２００名以上の病院職員の方々に深く感謝するところです。
【コーラス部“きらり”の院内コンサート】
病院職員のみならず職員 OB や地域の篤志の方々が、入院の患者さんとご家族のために、楽しみと元気をお届けするコンサートです。スプリング、七夕、クリスマスなど季節毎の催しに即した定期公演は、主催の職員達の大きな努力の賜物です。加西病院が地域市民の支持と応援を得ることができている大きな力になっています。
【院内研究発表会】
第２８回院内研究発表会が今年も開催されました。各部署の研究的取り組みの発表があり質疑が行われ、またパネルディスカッションとして救急医療についての討論会が行われました。大変充実した内容であり、かつ市民に如何に充実した医療を届けるかという点を巡って真剣な討論が行われました。
【経営コンサルテーション】
良い医療を行うには、良い経営が必要です。余裕のある職員数を保ち、教育時間を捻出して良い人材を育てることが良い医療に繋がります。そのためにはお金が要ります。医療にとって一番大切な“安全”は一番お金がかかる領域です。自動化された機器や高性能の機器は便利で安全の補助となりますが、購入には多大な費用が生じます。“人”はもっと大切です。人員の余裕と教育に掛ける時間をないがしろにしては、安全などお題目に過ぎません。
安全はタダだと思っているのでは、と疑う言葉を聞かされることがあります。行政もメディアも住民も医療に関して決定的に気付いていないのは“安全”にはコストがかかるという点です。病院医療は人が力の仕事です。人員を厚くして、研修や教育に注入できるお金を少しでも増やしたいと願っています。本当は国の医療経済政策がそのような方向を向いていれば良いのですが、正反対の厳しい医療費削減政策です。そのため一層経営努力が大切になります。経営コンサルテーション委託もその一環です。二年間の委託の結果は、収入増とコスト削減に様々な有益な指導を受け、大きな成果を生むことができました。
【その他】
加西病院の全職員による心肺蘇生術の訓練、救急隊も協力して頂いた大規模災害の訓練、中学生とコラボレーションの看護の日院内演奏会、看護体験、トライヤルウィークの受け入れ、市民や学校生徒達への健康教室の講師派遣、などなどボランティア的といえる職員達の取り組みを、加西市を愛する心意気と讃えたいと思います。
また私自身、市民への健康講演を買って出て市民健康のお役に立ちたいと微力を尽くしています。その際必ず１０分間頂いて、今の病院医療の困難を訴えさせて頂いています。職員が足りない、金が足りない、繰入金が少ない、救急を潰すコンビニ受診をするな、医療は不確実であり合併症や悪い結果が生じることは避けられない、人は死すべき存在であり治療すれば全部治ると思うのは誤解、病院の現実や持てる力とかけ離れたとんでもクレームは職員の善意や遣る気を萎えさせるばかり、退院決定には家庭の都合を言わず早期協力して欲しい等々と云った、講演会に出席くださる開明的な市民の方々には不躾なお話をさせて頂いています。病院の実情を理解し、病院を支えようと思う気持ちが市民の方々の共通認識となり、市立加西病院がこの地で活力をもって存続できるために協力して欲しいと願うためです。私の不躾なお話にお気を悪くされた方々にはこの場を借りてお詫びを申し上げます。
我が国の医療制度と社会環境がもたらす病院医療の困難
【 まちの病院がなくなる !? 】
平成１８年は日本各地の自治体病院の崩壊から地域医療がついに崩れ始めました。井関友伸氏の著書『まちの病院がなくなる !? 』（時事通信社、２００７年１２月発刊）では、その実例が豊富なデータを基に濃密に描かれています。平成１９年はこの流れが一層深刻になりました。私も同様の趣旨で、雑誌『新医療』に『自治体病院の医師喪失リスクの回避』（平成２０年４月号）と題した小文を執筆しました。私の小文は病院の外来に置いて、自由にお持ち帰りいただきました。市民の方々に、我が国の医療が壊れつつあり、加西病院もその影響から無縁ではないことを少しでも理解いただきたいと思い、やや硬い内容ではありますが下の記事を書かせて頂きました。
【診療報酬減のボディーブロー】
診療報酬は病院が行った医療に対して支払われる費用を規定する仕組みです。２年に１回、厚労省の社会保障制度審議会と 中央社会保険医療協議会 で検討され改訂されます。診療報酬は本来、医療という国民生活に不可欠の社会保障を提供するために必要な費用を国の責任で肯うべき性質のものです。ところが平成１２年度以降診療報酬は削減されつづけ、平成１８年には?３．１６％という大幅な診療報酬の減額があり、自治体病院の３／４が赤字に陥りました。もともと病院は１％程度の小さな利益率の変化で赤黒が変る細い経営なのです。加西病院がそのような中で、平成１８年度に収支の改善を得たのは職員の血のにじむ努力の賜物でした。平成１９年度決算はこれから出てきますが、全国レベルで言えば勤務医不足による逆風も加わり、自治体病院の経営は更に悪化していると予測されます。
病院も家庭と一緒で、金欠ではまともな体面を保てません。ここへきて急激に各地で自治体病院の民営化など経営形態の模索が増加してきたことは、診療報酬減による病院の経営悪化がボディーブローのように自治体本体を痛めつけていることを示すと共に、『地方公共団体の財政健全化に関する法律』と『公立病院改革ガイドライン』の登場が相乗的に地域病院医療を変えつつあることを示すものと考えられます。平成２０年４月から始まる新たな診療報酬改訂も、崩壊の危機に面した病院勤務医の支援が緊急課題だと言いながら、実際は診療報酬全体で?０．８２％の減額でした。すでに体力の弱りきった病院はもたないと思われます。
【医療制度改革の迷走】
国の医療制度改革が迷走しています。制度改革の方向として医療費削減を最優先に据えながら、うわべは国民医療の充実と云った体裁をとるため、その矛盾を丸投げされる病院の医療現場が、国の想定する医療縮小のスピードを超えて崩壊に向かっています。お産の出来る病院が無くなったり、小児救急体制がドミノ倒しにあったり、救急搬送困難で死亡事例がでるなど、すべて基本方針から出る矛盾です。そのような事件が露呈する度に、綻びを修復しようとして制度をいじるためますます医療現場を混乱させ、迷走を深めているのが現状です。
低医療費政策で資金不足の病院は現場に十分な人員を投入することが出来ません。医療への社会的要求の高まりも相乗的に問題を大きくしています。住民は病院の力に限界があることを余り意識しません。人的余裕さえあれば対応できることでも、持てる力に限界があれば患者医療者関係はギスギスします。今、持てる力の限界として最も深刻なのは救急医療です。救急医療全体の力が縮小し、これまで通りの救急が困難になっています。結果として、全国で救急の受け入れ困難事例が多発してきました。この原因が救急患者を受け入れられる病院環境が壊れてきたことにあるという理路は、現場の人間には余りにも明白です。しかし、国は救急ベッドの空き情報更新システムの入力不備が原因だといったアサッテの議論ばかりして、本質的な対応を取ろうとしません。
４月からの特定健診・特定保健指導という国民の健康を巡る未曾有の社会実験も、保健指導をする人的資源に欠ける病院を困らせます。これなど、パイロットスタディもなく社会実験に踏み切った臨床研修制度が地域医療崩壊の引き金を引いた、という批判に学んだとは思われない同じ徹を踏む構図です。制度導入の能書きは有るのですが、大規模な社会実験の副作用を予測し予防策を取らない、言わばやっつけ仕事なのです。同じく４月からの後期高齢者医療制度は、定額医療への不信から却って急性期病院のような設備の整った施設へ集中を強めさせるのではないかと心配です。今回登場したリハビリの成果主義も対象選別の危険を孕み、医療不信を惹き起こして国民の不幸を助長する懸念がぬぐえません。前の改訂の慢性期リハビリの打ち切りに見られたように、モデル実験や実証検分もなくいきなり現場に実験的改革を持ち込み、それがうまく行かず国民の反撃を受けると簡単に制度を変えてしまう厚労省の宿阿ともいえるやっつけ改革は医療現場に混乱ばかりを惹起します。入院患者の在院日数を短縮させる経済誘導を行い、一方では受け皿となる介護的病床を削減する方針では、核家族化と高齢化で受け皿としての家庭力の低下した社会環境下で退院を巡る病院と患者家族の利益相反を厳しくするばかりです。２年に一回という頻繁な改革がどれほどコストを課し、やっつけの改革が病院医療者にどれほど疲弊をもたらすか、制度設計者は現場に目を向けて欲しいと思います。
【勤務医不足、看護師不足、助産師不足を救うのは 】
昨年度の本欄にも勤務医不足の問題を私なりに考察しました。今、日本中の病院で勤務医不足は一層激化しています。しかも産婦人科や小児科から、内科、外科、麻酔科といった急性期医療を担う病院の根元の診療科が主戦場となってきています。これは恐ろしい事態です。すでに、救急患者の搬送を１０以上の施設に依頼しても受け入れ先が無いという事例がメディアを賑わすようになりました。このことの背景として、病院が救急を受け入れられるのに責任を放棄して拒否しているという訳ではなく、救急打診があった時点で受け入れて医療できる体制にないという困難が大部分であることを理解して頂きたいと思います。救急医療の後退は、病院の医療提供の力が減少している一方で、社会の求める医療への期待が高すぎることが悪循環をなしています。医師も不足していますが、看護師も疲弊して不足しています。看護師たちは医療への要求と提供力不足の齟齬がまともにぶっつかる最前線にいるため心身とも疲れ果てます。看護師が国家資格の職種としては異例に高い初年度離職率であるのは知る人ぞ知る日本社会の病理です。
地域の自治体病院が生き残ってゆくためには、勤務医が居着いてくれることが必須です。看護師や助産師のように全国の病院で不足して引っ張りだこの職種も同じです。彼らが病院に居着いてくれるために何が大切か、実感を言えば、百の感謝より一つのクレームの方が重い、ということです。加西の市民の方々は病院に優しいです。その優しさがもっと広がり、医療者の立ち去りを促す心無い攻撃を緩和してくれることを願います。
今年度の加西病院
『教育と人材育成で病院を発展させよう！』 が 今 年度の加西病院の年度目標 です。
この４年間、年毎の病院目標を掲げて院内活動を進めてきました。目標を定めて職員全体で努力することで、職員が働き易くなるよう病院を改良し、患者さんへの医療の質が高まる効果を上げてきました。平成２０年度目標を『教育と人材育成で病院を発展させよう！』と決めたのは、今、地域の公立病院が難局に面しており、その困難を乗り越えるには優れた職能と高い士気を持つ人材を育てる地道な取り組み以外に無いと考えるからです。
ポイントは、病院は人でもつ組織だ、ということです。病院をもたせることの出来る人を育てるためには教育、研修、指導が不可欠です。教育には費用が掛かる一方、直ぐには経営に結びつきません。むしろ、教育費と時間を取って経営上マイナスになるかもしれません。しかし、それは近視眼的な見方です。教育は、費用では測れない大きな影響を組織に及ぼします。“安全で働き易く働き甲斐のある職場”、これが教育に力を入れることの成果です。自部署の中心課題を高い能力でこなすことにより、他部署の職員が職責を果たし易くなるような病院構造が生まれます。病院全体が働き易い構造になってゆけば、その成果は必ず患者さんへの質の高い医療提供に繋がって行きます。
この目標をめざして、全職員が力を合わせて、一歩でも先へ進めるよう努力したいと思います。
市民の皆様からの支援に感謝
昨年、有志の方々や、団体の皆様から暖かい奉仕活動や、ご寄付をいただきました。これらのご厚意に対し、厚く感謝申し上げます。
昨年度、病院に支援を頂きましたのは、有志の個人と、天理教奉仕作業ボランティア、福友会車両ボランティア、福友会タオル巻きボランティア、の方々です。再度、厚くお礼申し上げます。
今、加西病院では人の力もお金も不足しています。市民の方々に病院でボランティア活動を頂くことができましたら、大きな力添えとなります院内ボランティア活動への登録をいただけますようお願い申し上げる次第です。登録は病院一階にある地域医療室で受け付けております。またご寄付を頂くこともこの上ない助けになります。暖かいご支援をお待ちしています。
